众所周知，对我们广大肾友而言，营养不良是透析患者常见的并发症。据国内相关调查，透析患者营养不良发生率约77%，透析龄越长，发生率越高。营养不良这个”潜在杀手“，长期透析患者需警惕！因此，本期我们根据张靖华副主任查房记录做了简要汇总。

（文字根据查房记录整理）

张靖华大夫：咱们这次交流是基于近期查房的一些感触，在查房中我们发现很多肾友存在营养不良，而且部分朋友营养不良还比较明显或者说相当严重。目前来说，透析治疗不再是一个短暂姑息治疗，我们是长期的一种维持，要追求质量，树立目标。

首先带大家看下外面的世界。据报道，2014年美国一位女性患者——Delores Muhlstein，79岁，已经透析了42年。来自英国的马赫什，从18岁到61岁，43年的透析经历，让马赫什成为英国透析时间最长的吉尼斯纪录保持者。日本的数据更可观。

她们维持的这么好，我们就不可以吗?反过来看看咱们自己和周围，大家的状态是否可以实现上述目标?可能今天交流过之后，大家会有一些收获。

中国中医科学院广安门医院刘文军教授接受采访时表示，接受规律血液透析的患者，维持各项指标良好，充分治疗，控制并发症，基本不影响寿命。

如何维持比较好的透析状态?充分透析，每周三次，血液透析滤过(每月2~4次)、血液灌流(每月1~2次)。良好的自我管理：营养管理、水的控制，血压、血糖等慢性疾病管理，指标复查与并发症管理等。毒素清除不彻底--潜在并发症，Hcy、ADMA蓄积引起血管内皮功能障碍、血管硬化，冠心病和卒中风险增加。β2-微球蛋白分子质量为11.8KD，其蓄积引起淀粉样变，蓄积在哪里，就会引起哪里病变，比如蓄积在胃肠，引起恶心、呕吐、食欲不振、便秘、腹泻、腹痛等消化道症状。瘦素(Leptin，LP)分子量为16KD，是一种由脂肪组织分泌的蛋白质类激素，促使机体减少摄食，增加能量释放，抑制脂肪细胞的合成，进而使体重减轻，该毒素在透析人群中是不断升高的。研究显示，在血液透析人群当中，有一个所谓“逆流” 现象，即胖人反而死亡率低。在达到干体重后若能有适度的体重增加，反映的是营养状态的改善，是有利于生存预后的。所以透析肾友们要适当“涨体重”，避免营养不良。

近年来研究表明，血液透析营养不良可能导致多种不良后果，营养不良越严重，风险越高。营养不良患者免疫功能低下，易发生肺炎等感染性疾病，加重贫血、心脏衰竭。低蛋白、低氨基酸水平可引起与动脉粥样硬化相关的脂蛋白代谢障碍。营养不良和炎症的相互作用可导致血管内皮细胞功能紊乱及损伤，使心血管事件发生率升高。营养不良患者不耐受体力运动，生活质量下降，是透析人群多种不良事件恶性循环的始动因素。

蛋白质需要量每公斤体重 1.2克，50%以上来自于优质蛋白质。

每餐都要追求全面营养，将多种食物混合使用，粗细粮搭配，荤素兼顾，使营养元素更接近人体的需要，提高食物的营养价值，这种现象称为蛋白质的互补作用。将大豆与谷类食物混合使用时，两者有较好的互补作用，是改善蛋白质营养价值的较好方法。合理加工、合理烹饪也可以提高蛋白质的消化吸收率。如：黄豆整粒炒，蛋白质消化吸收率为54%;发芽后炒，蛋白质消化吸收率为65%;加工成豆浆后消化吸收率为85%;豆浆中加入电解质(卤水等)制成豆腐，蛋白质的消化吸收率可以高达90%以上。

血液透析饮食原则:“三高三低，补调结合”。“三高”是高优质蛋白、高热量、高必需氨基酸。“三低”是低磷、低水、低钾。“补”是适量的维生素，“调整”个体化荤素搭配。

具体来说，充分透析的患者饮食要多样化，以白面、白米为主食，其它杂粮适当摄入，适当摄入优质蛋白(肉、蛋、奶、豆腐)，避免高钾、高磷饮食，适量蔬菜水果，限盐限水。饮食需根据近期检验结果、自身体质及饮食习惯等个体化选择，养成良好的排便习惯，配合合理的运动、药物等，做好自我管理。

细心的肾友可以每天记录饮食详细清单，包括加餐或者零食等所有经口摄入食物，连续记录1周，交给医护人员评估。可以每个季度一次，建议高磷血症、营养不良或者自我感觉比较差者采取此种方法进行营养管理。

饮食举例:一般情况下，一个60公斤体重、透析充分的肾友，每天所需食物量相当于：鸡蛋2个，瘦肉(可以是鱼肉、鸡肉、猪廋肉、牛肉等)2~4两，蔬菜半斤，水果半斤，米饭或面食6~8两，牛奶半斤。并根据活动量、化验结果等适当调整。

水摄入过多加重营养不良，胃肠容量不变，饮食中水多了，其它食物分量比例减少。如何有效地控制水份摄入?少食用含水量高的食物，如汤面、西瓜等。吃得清淡些，不吃或少吃高盐食物，如酱菜、咸菜、熏肉等。用带刻度的杯子，有计划的喝水。养成小口喝水、不一饮而尽的习惯。将部分水结成冰块，口渴时含在口中。不喝或少喝浓茶、咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶。

关于“红肉”与“白肉”。猪牛羊等畜肉颜色呈暗红色，因此，有“红肉”称号。鸡鸭鹅鱼虾等因为肉质颜色浅，常被称为“白肉”。其实，这些都是天然营养食材，各有各的营养价值，可以各取所需。红肉血红素铁含量高，有利于肾性贫血患者；白肉尤其鱼类富含不饱和脂肪酸，对心血管有保护意义。

关于大豆制品。越来越多的研究认为，大豆类食物不仅对肾友无害，并且有助于延缓肾功能进展。比如，2016年发表在著名肾脏病杂志AJKD的一项分析，大豆比肉类含有更少的饱和脂肪、可吸收磷，产生的酸更少，并且富含纤维和不饱和脂肪酸，显著降低血脂，能给患者带来更多获益。

关于鸭血。动物血蛋白质和肉类接近，铁含量非常丰富，并且以“血红素铁”形式存在，人体容易消化吸收，尤其适合贫血患者。

关于动物肝脏。动物肝脏铁含量丰富，也是以“血红素铁”形式存在，易于消化吸收。动物肝脏富含B族维生素、维生素C、微量元素硒等，有利于提升免疫功能。中医认为，动物肝脏有补肝、养血、明目等功效。但是，动物肝脏含大量胆固醇、维生素A太高、高嘌呤，普通人群摄入量应<50g/天。建议：一般患者少摄入，营养不良患者可每天少量。

关于蔬菜和水果。2019年6月美国佛罗里达大学发表文章，对透析人群进行为期一年的分析评估，发现与非幸存者相比，幸存者的蛋白质和能量摄入量更高，摄入更多的水果。每天摄入至少两份水果，死亡风险降低四倍。我们的建议是，在能维持血钾稳定的前提下，适当摄入蔬菜和水果。

关于维生素。多数患者存在维生素缺乏，原因包括饮食摄入不足、透析丢失等。一般建议适当补充水溶性维生素，比如B族维生素等，尤其对于营养不良患者。既往的经验不建议补充脂溶性维生素，尤其是维生素A，维生素E和维生素K亦一般不建议补充。但是近年来发现维生素K缺乏和血管钙化密切相关，而且透析人群体内维生素K水平较低，补充维生素K后血管钙化减轻。维生素D透析人群普遍缺乏，而且多数患者都在补充。

关于皮肤晦暗。肤色改变对透析人群是一种普遍的困扰，具体原因不明。皮肤的变化预示着生存风险的增加。充分透析，减少毒素蓄积，尤其是大分子毒素是关键。改善营养，包括足量蛋白质摄入、维生素补充对于改善皮肤晦暗有积极意义。

关于胃肠道管理。厌食、纳差治疗方面建议排除器质性疾病后，短期靠西药，长期要靠中成药和饮食生活习惯缓慢调理，比如少量多餐、避免生冷油腻辛辣刺激等。便秘调整需要多元化：饮食结构、活动量、药物组合。

关于定期复查。内环境是动态变化的，一顿饭、一次零食就可能让体内酸碱失衡，血钾、血磷等产生很大变化。比如，有些患者透析后大量食用菠萝，导致高钾血症。无论血常规、电解质、PTH都需要动态观察，随变化趋势及时调整治疗，尤其是饮食结构和药物。营养评估需要参考检验结果，没有检验结果的盲目调整可能会导致严重不良后果。所以，不明确血钾水平，就不能盲目多吃水果。

血液透析并发症重在预防。一件事情重视了，大事就能化成小事，小事渐渐无事，反之亦然。一句话小结：能吃能透，状况越来越好;凡事有度，适可而止。

    张靖华，40岁，研究生学历。在肾内科从事临床工作15年。政治思想坚定，工作认真负责，具有扎实的专业理论和临床实践经验，是郑州市第七人民医院肾移植肾内科副主任，是血液净化室负责人，在她的带领下，血液净化室年透析例次逐年稳步上升，先后开展了腹膜透析、钝针穿刺技术、枸橼酸抗凝技术、ECMO联合小儿连续性血液净化/血浆置换等。