眶上外侧入路夹闭颅内动脉瘤

科技发展日新月异，从AI、VR、AR、3D打印、物联网、大数据、云存储、比特币、引力波证实、发现类地行星、无人驾驶直至新能源汽车，一不小心，你就被飞速发展的世界远远地甩在了身后，OUT了。医学作为一门科学，各种新技术、新理念同样是层出不穷，甚至是走在科技的前沿，从无痛分娩开始普及，胸腹腔镜、脑室镜等器械使用形成的微创手术理念，到手术机器人，真实地体现着知识爆炸时代的典型特征。

今天我们说一件神经外科里面的小标志性事件。业内人士都知道，瑞士苏黎世大学的亚萨吉尔（Yasargil））教授被称为20世界后50年最伟大的神经外科医生。而曾经和他共事7年的芬兰赫尔辛基神经外科中心的尤哈·赫内斯涅米（Juha Hernesniemi））教授则被称为‘小亚萨吉尔’。其中尤哈教授改进亚萨吉尔教授发明的翼点入路形成的眶上外侧入路（Lateral Supraorbital Approach, LSO）以其简洁、创伤小、缩短手术时间等优点为大家所接受。其“小小”的改进给成千上万的患者带来了极大的收益。

工欲善其事，必先利其器。郑州市第七人民医院神经外科二病区张刚中主任熟练掌握了眶上外侧入路的手术要点，为一位高龄动脉瘤患者成功实施了动脉瘤夹闭手术。缩短了手术时间，避免了并发症的发生，病人术后迅速康复。

这位来自郑州郊区的老奶奶年届古稀，因为突发剧烈持续头痛急诊送入郑州市第七人民医院，查头颅CT明确是蛛网膜下腔出血，再查CTA，确诊为右侧后交通动脉瘤。

蛛网膜下腔出血

AN即为动脉瘤

术前在CTA后处理软件模拟手术入路

鉴于动脉瘤瘤颈宽，后交通动脉粗大且部分血管壁瘤壁化，介入栓塞不是最佳选择。动脉瘤不规则，有子瘤，短时间内有再破裂出血的风险，老人年龄大也是不利因素。主攻脑血管病的神经外科二病区张刚中主任详细查看了病情和影像资料后决定走右侧眶上外侧入路行动脉瘤夹闭术。手术如期顺利完成。由于熟练掌握了眶上外侧入路，不仅开颅节省了约半小时，减少了出血量，显微镜下操作更是由常规的1-2小时缩短到只有30来分钟。由于有模拟手术入路指导，术中局部解剖结构清晰，动脉瘤顺利夹闭，后交通动脉如期保留。术后患者经几次腰穿，头痛缓解，切口甲/I愈合，未遗留任何症状，康复出院。

右侧AN为已夹闭的动脉瘤体

正常情况下动脉瘤体被颞叶覆盖

手术前后CTA对比

眶上外侧入路详解

赫尔辛基尤哈教授最喜欢使用的手术入路就是眶上外侧入路。至今，尤哈教授已使用这个入路完成了超过五六千例手术，包括前循环血管病变以及前颅窝实质性、非实质性病变，还包括额叶底面病变。眶上外侧入路实际上是对亚萨吉尔经典翼点入路的改良，更快、更简单、创伤更小，而且更为直接的接近额下区域。眶上外侧入路的手术切口较小，游离骨瓣的面积也小，而且与经典的翼点入路相比，颞骨所涉及的范围更小。

眶上外侧入路，皮肌瓣作为一层同时牵开，颞肌仅需分离其前缘即可。颞肌分离的范围越小就能越有效地减少颞下颌关节活动、咀嚼和张口的麻烦，以及远期颞肌萎缩的问题。由于这个入路并没有显露面神经额支，所以就不存在损伤的可能性。因为手术切口和游离骨瓣都相对较小，所以缝合、固定也就相对简单。

【适应范围】

眶上外侧入路可适用于所有前循环的动脉瘤，但是大脑前动脉远端的动脉瘤除外。此外，这个入路还适用于基底动脉分叉较高的动脉瘤，甚至是基底动脉-小脑上动脉动脉瘤。除了动脉瘤，眶上外侧入路还可以显露鞍区、鞍上、前颅窝和蝶骨嵴肿瘤。这个入路可以良好的显露外侧裂的前端，如果将其向后、向颞做适当延伸，就可显露外侧裂的远端。只需要适当调整开颅方向，即可获得更为广泛的额侧或是颞侧的显露。如果再配合头部位置的调整，就可用最小的创伤更为完美的显露术野。

【体位】

仰卧位，头和肩部高于心脏平面，头向对侧旋转15-30°，侧屈并轻度过伸。

 体位的调整需根据病变的具体情况来确定。不过，总体而言，头部的旋转角度不应超过经典翼点入路所需的角度，因为如果旋转角度过大，颞叶则会阻挡进入外侧裂的视角。此外，如果病变的位置较高，则需加大头部过伸的角度。反之，当病变贴近于颅底，头部则需轻度前屈。侧屈则可使外侧裂的近端近乎垂直，这样有利于显露大脑中动脉近端和颈内动脉。

【切口和骨瓣】

额颞切口，止于颧弓上2-3cm。前肌皮瓣可用皮拉钩，后肌皮瓣用头皮夹。

垂直切开颞肌，向颧弓方向牵开。皮肌瓣牵拉直至显露眶上缘和颧弓前缘。

开颅范围依据术者经验和喜好。一般而言，小骨窗足够（keyhole原则）。

颞上线钻孔一个

骨瓣大小为5 x 3 cm。铣刀游离骨瓣顺序：1.从骨孔弧形走向额骨颧突；2.从骨孔直线走向颞骨；3.去除铣刀底座，直接用铣刀头打薄蝶骨嵴（1号线和2号线之间），撬开骨瓣。

 小磨钻磨除蝶骨嵴下缘（箭头处）

骨缘的出血可以利用小磨钻（金刚钻）的高速所产生高温止血（此时不需打水冷却钻头）。脑膜中动脉、棘孔的出血可以使用电凝、止血纱布、棉片压迫止血。

弧形切开硬脑膜，悬吊固定硬脑膜。这样可以有效地控制硬膜外的渗血。

从此时开始直至皮肤的缝合都建议在显微镜下完成。

硬膜下操作的首要目标是到达基底池、释放脑脊液、松弛脑组织。

操作程序：从外侧裂近端开始，沿额叶底面向内侧分离。首要目标就是看到视神经和视神经管。然后。打开视交叉池，释放脑脊液。如需进一步释放脑脊液，则需从视神经外侧进入颈动脉池。如果脑组织张力非常高，基底池脑脊液释放困难（比如急性蛛网膜下腔出血的病人），则需打开终板才能释放足够的脑脊液。

如何到达终板？沿额叶底面—顺着同侧视神经—朝向视交叉方向分离。分离空间间隙的狭小、手术显微镜的高倍视野都使这个操作显得有些复杂。可以用脑压板或双极电凝镊、吸引器轻轻抬高额叶底面，显露终板的灰蓝色膜（一般来讲，这层膜恰好位于视交叉后方）。双极电凝镊刺破这层半透明膜，释放三脑室的脑脊液。

【有用的小贴士】

头部体位的摆放很重要，术者需要时刻在自己的大脑里勾画病变的3D影像。

手术切口的设计要始终以眶额连接点为中心。

皮肌瓣全层分离，向下方牵拉。

颞上线钻孔一个。

金刚钻有利于骨缘的止血。

脑基底池甚或终板池的脑脊液释放有利于降低脑组织张力。

---入路详细资料来自空军总医院神经外科周岩大夫的网络文章。

Dr. Juha Hernesniemi（尤哈·赫内斯涅米）简介

Juha教授1947年出生于芬兰，大学就读于瑞士苏黎世大学医学院， 1979年获博士学位，成为神经外科专家。1980年~1997年，在Kuopio大学工作，高级医生。1997年~2015年在赫尔辛基大学中央医院担任神经外科中心教授和主席。

Juha教授拥有43年从医经验，目前开展16000多台显微外科手术，其中包括6000多台脑动脉瘤、血管畸形和动静脉瘘手术和3000多台脑肿瘤手术。发表的文章被PubMed收录500多篇（主要是关于脑动脉瘤、血管畸形和脑肿瘤），出版过多本显微神经外科方面的书籍。录制了1001台显微神经外科手术视频。

Juha教授是目前国际神经外科界公认的脑血管病权威，是脑血管病显微外科手术治疗的代表性领袖人物，其所带领的团队是欧洲最大的脑血管病治疗和科研中心，每年都有来自世界各地的数以百计的神经外科医生来到赫尔辛基观摩、学习Juha教授及其团队的显微手术，其与同事合著的《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》一书影响了全世界众多神经外科青年医生。

最新荣誉：
＊ 世界神经外科联盟杂志2015年12月刊封面人物，入选百年最著名神经外科医生（共56位）
＊ 入选Joe Lee杂志（3千多万读者）2015年度世界顶级神经外科医师（共18位）
＊ 2015芬兰最好的医生 （Kondrad Reijowaara Prize）
＊ 2015芬兰最好的医生 （Max Oker-Blom Prize）
＊ 2015芬兰最好的外科医生 (Finnish Surgical Association)

---尤哈教授的介绍摘自冬雷脑科医生集团的网络资料