近日，郑州市第七人民医院神经外科二病区成功为一位颈动脉狭窄支架置入术后再狭窄的病人进行了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA），又称颈动脉内膜剥脱术。术后病人头晕症状迅速缓解，切口甲/I愈合，康复出院。

颈动脉内膜切除术示意图

患者男性，50余岁，因为头晕伴左侧肢体无力、麻木于1年前行右侧颈内动脉狭窄支架置入术，术后症状缓解。但最近两月，头晕症状再现。就诊本院。CTA复查发现患者右侧颈内动脉支架置入后颈内动脉再狭窄。神经外科二病区张刚中主任经和科室医生讨论认为，目前局部狭窄率大于95%，再次置入支架比较困难，且症状与病变相吻合，适合行颈动脉内膜剥脱术，且要限期手术，避免脑梗塞的发生。

术前CTA显示颈内动脉起始部支架置入术后再次狭窄

术前一周停用已经口服的氯吡格雷，术前继续给予阿司匹林100mg,每日一次，口服，术前电生理检查显示左侧上下肢传导减慢。

一切准备就绪后，在初夏的一个下午手术如期开始。术中本已经准备好神经电生理监测脑电及运动与感觉诱发电位，但因为与麻醉科医生的什么脑氧监测安装冲突，因故未再施行，但有效的监测可以提供实时的脑电活动，提醒颈动脉是否需要转流和是否需要提高血压。

本次实施的手术方式是标准颈动脉内膜切除手术（standard CEA，sCEA）：麻醉平稳后静脉给予头孢呋辛2g静滴，患者取仰卧位，头偏向左侧侧，常规消毒铺巾，取胸锁乳突肌前直切口，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉（CCA）、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)和甲状腺上动脉(STA)。阻断血管之前静脉给予肝素4000单位静推，肝素化后查激活全血凝固时间 (Activated Clotting Time of whole blood ACT) 400 S，符合抗凝要求。嘱咐麻醉医师收缩压升至160-170mmHg。

分别临时阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。因狭窄位于颈内动脉起始部向上，长约2cm，暴露略有困难，舌下神经干扰术野，以皮筋轻轻牵拉以增加暴露。以尖刀片纵行切开颈内动脉内膜增厚处的血管壁，随后以角度剪刀剪开颈总动脉及颈内动脉血管壁，长度跨越内膜增厚的血管壁，此时可以看到发黄增厚的血管内膜。

剪开部分颈总动脉和颈内动脉的血管壁

然后左手持无创血管镊，夹持动脉壁；右手以锐性剥离子探入动脉壁与斑块之间，沿着血管走行顺势剥离至动脉斑块被充分游离。彻底剥除颈动脉内膜、斑块及内置的支架，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块。在剥离颈动脉斑块的过程中，不时以肝素盐水（12500U肝素加入到500ml生理盐水中）冲洗。冲洗时飘起的小斑块以显微圈镊彻底清除（这是引起CEA手术危险的并发症之一----脑栓塞的主要原因）。

剥离增厚的血管内膜

剥离干净的血管腔

然后以5-0的滑线（也可用6-0和7-0的滑线）从血管壁切口头端向脚端连续缝合，第一针一定要缝合到切口以远的正常血管壁并缝合住内膜的断端，避免形成夹层，打5-8个结，以免结松动。注意掌握针距和边距，各1.5-2mm（7-0的滑线则以针距和边距各1mm位佳），以不漏血为原则，最后两针拉紧打结前肝素盐水冲洗血管腔。打结要打5-8个结，剪线后线头长度要在1cm以上，以免松动。缝合结束，先松一下颈内动脉远端的阻断钳再立即夹毕，让可能的血栓和碎屑回流入颈总动脉。最先释放STA的临时阻断夹，再次观察血管壁无漏血。然后释放ECA阻断钳，再次观察血管壁有无漏血。接着释放CCA阻断钳。血管壁无漏血。10秒后释放ICA阻断钳。此时测ACT 172 S，无需鱼精蛋白中和肝素。嘱咐麻醉医师血压下降至收缩压130mmHg左右，并要求醒麻醉过程中血压不能大幅度波动。此时给予依达拉奉注射液30mg加液静滴。以生理盐水冲洗术野，仔细观察血管壁有无漏血。观察术野有无渗血并完善止血。 

此后逐层关闭切口。分三层缝合，分别是胸锁乳突肌浅层筋膜，皮下组织（含颈阔肌）和皮肤。由于患者要求切口美容，我们用4-0可吸收线于皮内缝合。安全起见，留置胸锁乳突肌深部15号螺旋引流管1根，利于引出渗液，避免切口肿胀。术后48小时引流减少予以拔除。如果24小时引流量超过50ml，要特别关注，必要时打开切口再止血。

术后立即醒麻醉，安返ICU。术后给予依达拉奉注射液30mg,12小时一次，连用3天。甘露醇注射液125ml，8小时一次，连用3天。

患者麻醉清醒，诉头晕好转。一天后返回病房，一周后复查CTA显示血管通畅，康复出院。

希望郑州市第七人民医院神经外科二病区小小的进步带给患者更多幸福安康！

----部分文字和图片引自首都医科大学三博脑科医院神外三病区钱海医学博士的网络文章，表示感谢！